Un rapport de la CGLPL

Isolement et contention dans les établissements de santé mentale : la CGLPL mentionne les travaux de la F2RSM dans son dernier rapport

Juillet 2016

La Contrôleure générale des lieux de privation de liberté (CGLPL) publie un rapport sur« L’isolement et la contention dans les établissements de santé mentale », premier d’une collection d’analyses thématiques que le CGLPL a décidé de développer à compter de cette année.

L’hôpital psychiatrique n’est pas par définition un lieu de privation de liberté, mais il s’y trouve des patients admis sans leur consentement, dont la liberté d’aller et venir est restreinte. Et au sein de ces établissements, certaines personnes peuvent être soumises à des mesures de contrainte physique (placées en chambre d’isolement ou sous contention).

Il n’appartient pas au CGLPL d’apprécier la pertinence thérapeutique du recours à ces mesures coercitives. Mais il lui revient de s’assurer du respect des droits fondamentaux des personnes hospitalisées sans leur consentement et dans ce cadre il constate que ces pratiques leur portent une atteinte certaine, plus au moins grave, plus ou moins étendue selon les circonstances.

Les visites conduites depuis huit ans dans les établissements psychiatriques ont permis au CGLPL de dresser une série de constats et de recommandations, présentés dans ce rapport.


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Extrait

réalisé par Mme Valériane Dujardin, Juriste à l’EPSM Lille Métropole.

Au sein de l’introduction, la Contrôleure indique que ses visites dans les établissements de santé mentale lui ont fait découvrir " une utilisation de l’isolement et de la contention d’une ampleur telle qu’elle semble être devenue indispensable aux professionnels. (...) La manière dont "les contraintes physiques" sont mises en œuvre est souvent humiliante, indigne, parfois dangereuse."

Adeline HAZAN précise qu’il ne lui appartient pas d’apprécier la pertinence thérapeutique du recours aux mesures coercitives que sont l’isolement et la contention, mais relève toutefois que cette efficacité n’est pas toujours démontrée.

Constats (quelques extraits du document) :

- "Au début du siècle, le virage s’accentue avec le discours politique du tout sécuritaire qui stigmatise le fou non pour sa souffrance mais pour sa dangerosité. Les médias relaient le message selon lequel la société doit s’en protéger et une partie de la profession s’en empare et y répond par le retour à la mise à l’isolement - et s’il le faut sous contention - de ces malades, méthodes dont la tendance serait à la hausse." - Page 5

- "Les différences de méthodes de prise en charge appliquées d’une unité à l’autre (...) de l’avis même des professionnels seraient que faiblement corrélées aux différences de diagnostics ou de situations cliniques des patients. Elles seraient plus à attribuer à des "cultures de service" traduisant des approches ou des points de vue divers des médecins ou des équipes (...)". Page 10

- " Les contrôleurs ont également souvent entendu que l’isolement était pratiqué à la demande du patient sans pouvoir réellement le vérifier à quelques exceptions près. Ils ont alors eu le sentiment que le patient avait fait sien le discours soignant parfois par résignation, parfois pour rendre la mesure plus supportable". Page 11

- " (...) il arrive que l’isolement soit utilisé à des fins disciplinaires ou de sanction. Certains services vont jusqu’à établir un barème en jours d’isolement." Page 12

- " "Concernant la contention, les statistiques dans ce domaine sont rares et aucun suivi n’existe au niveau national", Joseph HALOS, président de l’ADESM". Page 24

- (...) il apparaît (...) que la prescription a quasiment toujours été anticipée avec une "prescription si besoin" qui, de surcroît, n’est pas toujours confirmée dans des délais brefs par une nouvelle prescription à la suite d’un examen médical du patient concerné. ; le suivi médical psychiatrique quotidien n’est pas effectif notamment les dimanches et les jours fériés, ou quand la mesure se prolonge". Pages 31-32

- "Au cours de ses visites en établissements psychiatriques, le CGLPL a de nombreuses fois constaté que le port du pyjama était imposé tout ou partie du temps aux personnes hospitalisées et toujours aux personnes isolées." - Page 39

- "Aucun cadre législatif ne limitait ces mesures ; ainsi l’hospitalisation sans consentement d’un patient permettait de porter l’atteinte à la liberté d’aller et de venir des personnes à son maximum physique : une fois le droit de restriction établi sur le fondement d’un certificat médical, il était sans limite juridique". Page 65

- S’agissant de protocole relatif au recours à la mesure de contrainte : " La méthode peut (toutefois) comporter en elle-même deux conséquences regrettables. Le respect du protocole peut devenir une fin en soi au détriment de la pertinence et de l’efficacité du soin, avec l’objectif de ne pas voir sa responsabilité engagée ; il peut conduire certains professionnels, malgré eux ou à leur insu, à être parfois maltraitants et non respectueux des personnes et de leur dignité". Page 77

- "Aucune étude à l’échelle nationale ne s’est saisie des circonstances et des conséquences des recours à des contraintes physiques des patients sur le fonctionnement des unités et des établissements". Page 97 Il est fait mention de l’audit portant sur l’isolement thérapeutique organisé par la F2RSM en 2008 auxquels ont participé 17 établissements.

- Mesures préventives à étudier : les règles de vie peuvent comporter des mesures anxiogènes ou causant une tension excessive comme le rationnement excessif du tabac, l’accès insuffisant à la cour extérieure, l’impossibilité stricte de se rendre dans sa chambre. Il en est de même dans les modalités de prise en charge de l’insuffisance d’activité, de sorties à l’air, d’espaces agréables pour recevoir des visites. Page 108

Recommandations (présentées à partir de la page 115) :

- Principes : la contrainte physique doit intervenir en dernier recours, tout doit être mis en œuvre pour apaiser la personne en situation de crise avec des approches alternatives à cette mesure. Ainsi il convient de garantir le respect des droits des patients isolés ou contenus, justifier cliniquement le port du pyjama et le retrait des effets personnels, mettre fin aux pratiques d’isolement appliquées aux personnes détenues dès leur entrée en unité de soins ou tout autre situation.

- Traçabilité : tenue d’un registre (cf article L.3222-5-1 du CSP). L’établissement devra pouvoir apporter la preuve du caractère de dernier recours de la mesure. Créer un système de collecte d’informations nationales et régionales.

- Droits : Information de la mesure de contrainte de manière orale, au moment de la décision, et de manière écrite, par l’apposition d’une affiche dans la chambre d’isolement. Sollicitation auprès du patient du nom d’une personne à prévenir de la mesure prise (ou à "ne pas prévenir" le cas échéant). Information des modalités du recours contre la mesure (telle commission des usagers, juge administratif) devant être précisées et affichées dans toutes les chambres d’isolement ainsi que sur le support écrit de notification des droits remis à la personne. Information des modalités de recours devant être communiquée à la personne de confiance, aux parents d’un mineur ou à tout proche informé à la demande du patient concerné.

- Décision et suivi médical :

Forme de la décision médicale : elle ne peut être prise qu’après examen médical psychiatrique effectif de la personne, elle doit être motivée (justifier le caractère "adapté, nécessaire et proportionné"), explicitée, devant préciser ce qui a été vainement mis en œuvre afin de justifier qu’elle est prise en dernier recours. Les professionnels au sujet desquels un avis, autant que faire se peut, a été sollicité, doivent rechercher les moyens de lever la mesure de contrainte dans les plus brefs délais. Aucune décision de contrainte physique ne peut être prise par anticipation ou avec l’indication "si besoin". Les termes de l’évaluation des bénéfices au regard des risques doivent être explicités dans le dossier du patient.

Suivi et surveillance : durée la plus courte possible, ne dépassant pas la situation de crise, et en tout état de cause au delà du délai de 24h pour l’isolement, de 12h pour la contention. Réalisation d’un examen somatique obligatoire la première heure. La présence soignante doit garantir la réponse thérapeutique adaptée à la situation clinique du patient et à ses besoins. Garantir la réalisation d’un examen médical deux fois par jour pour les personnes soumises à une contrainte physique. Interrompre régulièrement la contrainte par des sorties de courte durée à l’air libre (l’impossibilité de sortie au regard de circonstances exceptionnelles devra être explicitée). Réaliser un entretien avec la personne à la fin de la mesure de contrainte.

Évaluation : Recenser au plan national le suivi et l’évaluation des mesures de contrainte. Prendre en compte de manière systématique le critère de recours aux mesures de contrainte dans les CPOM entre les ARS et les établissements de santé. Adresser aux ARS les rapports annuels prévus par la loi MNSS qui feront une analyse critique comparative des modalités de recours à ces mesures de contrainte au sein d’un document qui sera diffusé aux Commissions départementales des soins psychiatriques et aux autorités judiciaires compétentes des régions. Au niveau de l’établissement, impliquer la CME (suivi des situations, par unité de soins, et en fonction de la pathologie des personnes concernées), intégrer cette politique au sein de la politique de la qualité et de la sécurité des soins, déclarer toute contention comme un événement indésirable devant faire l’objet d’une revue systématique et mener un travail institutionnel avec des professionnels tiers dans une logique de supervision permettant une analyse des enjeux dans la relation entre patients et soignants.

- Information : Adresser une liste mensuelle statistique des décisions d’isolement et de contention au Président du TGI, Procureur de la république, aux membres de la Commission départementale des soins psychiatriques et aux membres de la Commission des usagers.

- Conditions matérielles : Garantir des conditions de séjour correctes par l’architecture (superficie, luminosité, accès à l’eau, aux sanitaires...). Permettre de disposer d’une literie de qualité. Veiller aux conditions de prise des repas. Offrir la possibilité de visualiser une horloge. Permettre de pouvoir utiliser un équipement télévisuel et musical en toute sécurité. Proscrire les dispositifs de vidéosurveillance. Prévoir l’accès à un dispositif d’appel (auquel il doit être répondu immédiatement). Permettre la venue de visiteurs dans des conditions respectueuses. Permettre à la personne placée en chambre d’isolement de conserver son lit pendant toute la période d’isolement. Informer en temps réel le service sécurité de toute entrée et sortie d’une personne en chambre d’isolement ou d’une mise sous contention.

- Études et formation : susciter le développement de la recherche médicale et soignante sur les pratiques professionnelles préventives dans le but de réduire le recours à des mesures d’isolement et de contention. Renforcer la formation des professionnels sur les violence et les droits fondamentaux des patients. Diffuser largement les recommandations de la HAS. Organiser un troisième cycle en soins afin de permettre aux infirmiers de développer une expertise clinique reconnue.

- Prévention : Développer les activités thérapeutiques et occupationnelles pour réduire l’ennui et les tensions. Diffuser les règles de vie aux patients pour éviter des situations d’arbitraires propices à l’émergence de situations à risque. Garantir une présence soignante adaptée aux spécificités des unités de soins et des patients.